O que o Medicare cobre para uma mastectomia dupla?

Contente

• Que partes do Medicare cobrem a mastectomia?
• Consultas médicas e atendimento ambulatorial
• Cirurgia e cuidados hospitalares
• Reconstrução
• Medicamentos
• Mastectomia profilática e testes genéticos
• Quais são as regras e detalhes da cobertura?
• Quais custos diretos posso esperar?
• Medicare Part A
• Medicare Part B
• Medicare Part C
• Medicare Part D
• Mais informações sobre câncer de mama e mastectomia
• Estadiamento
• Opções cirúrgicas
• O takeaway

• A mastectomia é uma cirurgia importante em que um ou ambos os seios são removidos. É um procedimento que requer amplo planejamento e recuperação.
• A parte A do Medicare deve cobrir seus custos hospitalares, enquanto a parte B do Medicare cobre quaisquer outros serviços ambulatoriais relacionados.
• O Medicare Part B também cobrirá próteses e outros custos relacionados à mastectomia.

Todos os anos nos Estados Unidos, mais de 100.000 mulheres são submetidas a cirurgia de mastectomia. Embora a mastectomia seja uma das principais maneiras de tratar o câncer de mama, nem todos os que são submetidos a esta cirurgia têm um diagnóstico de câncer. Existem vários tipos de mastectomias, incluindo mastectomias únicas, nas quais uma mama é removida, e mastectomias duplas, nas quais as duas mamas são removidas.

Geralmente, o Medicare cobre a maioria dos tratamentos necessários após o diagnóstico do câncer, incluindo uma mastectomia. No entanto, algumas mastectomias não se qualificam para a cobertura do Medicare se não forem consideradas clinicamente necessárias para a situação.

Continue lendo para saber mais sobre quando o Medicare cobrirá uma mastectomia e quando não.

Que partes do Medicare cobrem a mastectomia?

O Medicare geralmente oferece cobertura para a maioria dos tratamentos contra o câncer. Se você precisar de uma mastectomia para tratar o câncer de mama, estará coberto pelos benefícios do Medicare, com alguns custos diretos. Diferentes partes do Medicare pagam por diferentes serviços, com base no que está envolvido em sua cirurgia específica.

Consultas médicas e atendimento ambulatorial

A parte B do Medicare é a parte do Medicare que abrange procedimentos ambulatoriais, consultas médicas e serviços médicos. Esta parte do programa cobrirá as visitas de qualquer médico relacionadas à sua mastectomia e atendimento ao câncer, além de cirurgias ambulatoriais.

Cirurgia e cuidados hospitalares

A parte A do Medicare é a parte do Medicare que cobre os serviços hospitalares de internação. Esta parte do programa pagará sua cirurgia de mastectomia e os cuidados hospitalares relacionados.

Reconstrução

A parte A do Medicare cobrirá próteses implantadas cirurgicamente após a mastectomia, se você optar por fazer a reconstrução. O Medicare Part B cobrirá próteses externas após a mastectomia, bem como os sutiãs especiais pós-cirúrgicos necessários.

Se você possui o Medicare Part C, um plano do Medicare Advantage, sua cobertura para as partes A e B é a mesma. No entanto, você pode ter cobertura adicional de medicamentos controlados e outros benefícios adicionais, com base no plano específico que você escolheu.

Medicamentos

Os medicamentos administrados durante a internação são cobertos pela Parte A. do Medicare. Alguns medicamentos para quimioterapia oral estão incluídos na Parte B quando administrados em ambiente ambulatorial.

Se outros medicamentos forem prescritos em relação à sua mastectomia, você precisará ter um plano Medicare Parte D ou um plano Medicare Advantage com cobertura de prescrição. Caso contrário, talvez você precise pagar do próprio bolso por isso.

Se você tiver um plano do Medicare Parte D, os medicamentos para náusea, dor ou outros problemas após a cirurgia devem ser cobertos. Os valores exatos cobertos e os custos do seu plano da parte D dependerão do fornecedor e do local do plano.

Mastectomia profilática e testes genéticos

A cobertura do Medicare das mastectomias eletivas é mais difícil de navegar do que as do tratamento do câncer. A cobertura para uma mastectomia profilática (preventiva) não é garantida pelo Medicare. No entanto, pode ser coberto pelo programa Medicaid do seu estado.

A cirurgia por razões cosméticas não é coberta pelo Medicare.

Você pode querer uma mastectomia se estiver em alto risco de desenvolver câncer de mama devido a uma mutação genética ou histórico familiar. Se o Medicare negar cobertura nesta situação, você pode pedir ao seu médico para fornecer mais informações e documentação por escrito para apoiar sua reivindicação.

Os testes genéticos geralmente não são cobertos pelo Medicare, mas os testes para mutações genéticas comuns que levam ao câncer de mama - BRCA1 e BRCA2 - são uma exceção. O Medicare cobrirá BRCA teste se você tem um histórico pessoal de câncer de mama e atende a um ou mais dos seguintes critérios:

• você foi diagnosticado com câncer de mama antes dos 45 anos, com ou sem histórico familiar
• você foi diagnosticado antes dos 50 anos ou tem dois cânceres primários de mama e tem parentes próximos de sangue que tiveram um diagnóstico semelhante
• você teve dois cânceres primários de mama quando foi diagnosticado com câncer de mama antes dos 50 anos
• você tem um diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e tem pelo menos dois parentes próximos com outros tipos de câncer
• você tem um parente próximo que foi diagnosticado com câncer de mama
• você teve câncer epitelial de ovário, trompa de Falópio ou câncer peritoneal primário
• você está em um grupo étnico de alto risco, como pessoas de origem judaica asquenazita, mesmo que não tenha outro histórico familiar
• você tem um familiar próximo com um conhecido BRCA1 ou BRCA2 mutação

O teste genético deve ser realizado por um fornecedor e instalação que aceite o Medicare. Estudos demonstraram que as mastectomias profiláticas podem reduzir o risco de desenvolver câncer de mama em mais de 90% em mulheres que têm a doença. BRCA1 ou BRCAMutação de 2 genes.

Quais são as regras e detalhes da cobertura?

Para garantir que o Medicare cubra sua mastectomia, siga as seguintes etapas:

• Peça ao seu médico um pedido por escrito informando que você tem um motivo médico para uma mastectomia.
• Certifique-se de que as palavras na ordem correspondem aos códigos do sistema International Classification of Diseases (ICD).
• Verifique se o seu médico e as instalações médicas onde você planeja fazer a cirurgia participam do Medicare.
• Para uma mastectomia profilática, peça ao seu médico informações para apoiar um alto nível de risco e necessidade médica.

O Medicare é necessário para cobrir próteses mamárias implantadas internamente, bem como próteses externas. Isso inclui implantes cirúrgicos, formas externas e roupas de apoio, como sutiãs e camisolas para mastectomia. Para verificar a cobertura de itens específicos, visite o site do Medicare.

Quais custos diretos posso esperar?

Para as partes A e B do Medicare, você será responsável por cada uma dessas franquias, bem como pelos custos de cosseguro e co-pagamento associados à sua mastectomia. Com a parte B, você pagará 20% do valor aprovado pelo Medicare para consultas médicas e próteses externas, depois de atingir a franquia da parte B.

Se você possui um plano de suplemento do Medicare, também chamado Medigap, ele pode ser usado para ajudar a cobrir a maioria dos custos diretos da sua mastectomia.

Medicare Part A

Em 2020, há vários custos que podem estar associados ao Medicare Parte A, dependendo de quanto tempo você precisar de cuidados.

Você pagará uma franquia de US $ 1.408 por cada período de benefício. Um período de benefício está vinculado a uma hospitalização, portanto, você deve cumprir sua franquia somente com a cirurgia de mastectomia. Não há limite para o número de períodos de benefício que você tem permissão todos os anos ou durante a vida. Sua participação nos custos diretos aumenta à medida que você estende seu período de benefício.

Aqui está o detalhamento dos custos a serem esperados durante um único período de benefício:

• Primeiros 60 dias. Não há custos adicionais adicionais após o pagamento da franquia.
• Dias 61 a 90. Você pagará US $ 352 por dia em custos diretos.
• Dia 91 e além. O custo diário do co-seguro sobe para US $ 704 por dia por até 60 dias durante a sua vida.
• Após a reserva vitalícia acabar. Você terá que pagar 100% desses custos.

Medicare Part B

Para a parte B, você pagará um prêmio mensal com base em sua renda, bem como em custos diretos. A lista a seguir é uma visão geral dos custos com o Medicare Parte B:

• Em 2020, a franquia anual para o Medicare é de US $ 198.
• Após o pagamento da franquia, você pagará 20% do custo aprovado dos itens e serviços cobertos pelo Medicare.
• Não existe um valor máximo anual para o Medicare Parte B.

Medicare Part C

Para a parte C, seus custos dependerão do plano que você escolher. O Medicare Part C é um plano de seguro privado que combina todos os aspectos das partes A e B do Medicare e, às vezes, a cobertura de medicamentos prescritos.

Para todos os planos da parte C do Medicare, o limite anual de desembolso é de US $ 6.700. Seu prêmio mensal, dedutível, copagamentos e cosseguros contam para esse máximo imediato.

Medicare Part D

O Medicare Part D é o plano de medicamentos sob prescrição médica do Medicare. Os custos desse plano também dependem do plano e do provedor que você escolher, bem como da sua localização.

Enquanto o Medicare define orientações para as seguradoras privadas que oferecem esses produtos, os preços e as ofertas podem variar. Você pode esperar pagar um prêmio mensal, uma dedução anual e copagamentos por medicamentos prescritos com base no sistema de cada nível de droga de cada plano.

A franquia máxima anual para os planos da Parte D em 2020 é de US $ 435. Os copagamentos variam de acordo com o quanto você gasta em um ano. Há também uma lacuna de cobertura que pode afetar o valor pago por suas prescrições. Eventualmente, você atingirá o limite de cobertura catastrófica. Depois de fazer isso, você pagará apenas custos mínimos por suas prescrições pelo resto do ano.

Mais informações sobre câncer de mama e mastectomia

Existem vários tipos de câncer de mama e podem afetar homens e mulheres. Aqui estão algumas estatísticas recentes sobre a prevalência de câncer de mama:

• Cerca de 12% (ou 1 em 8) das mulheres nos EUA desenvolverão câncer de mama invasivo durante suas vidas.
• Aproximadamente 1 em 883 homens nos EUA desenvolverão câncer de mama invasivo durante a vida.
• O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres nos EUA, próximo ao câncer de pele, representando cerca de 30% dos novos diagnósticos de câncer.
• Cerca de 15% das mulheres que desenvolvem câncer de mama têm um membro da família que também foi diagnosticado com a doença.
• Outros 5 a 10% dos casos de câncer de mama estão ligados a BRCA1 e BRCA2 mutações genéticas.
• Cerca de 85% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres que não têm histórico familiar ou mutações herdadas.

As taxas de mastectomia aumentaram nos Estados Unidos de 12% em 1998 para 36% em 2011, enquanto as taxas de câncer permaneceram bastante estáveis. Melhores opções de vigilância e tratamento foram creditadas por uma melhoria nas taxas de câncer.

Estadiamento

Como o câncer é tratado pode depender do seu tipo de câncer. A cirurgia geralmente é o primeiro passo no tratamento do câncer de mama e pode ser útil no estadiamento (identificação do tamanho e disseminação do câncer de mama).

O estadiamento é um grande fator para decidir o melhor tratamento cirúrgico e de acompanhamento para o câncer de mama. Durante biópsias iniciais e estudos microscópicos, um médico pode determinar se o seu câncer é invasivo ou não invasivo. Os cânceres invasivos geralmente requerem cirurgia, mas apenas alguns cânceres de mama não invasivos precisam de cirurgia.

Se você tem um tipo de câncer de mama que requer cirurgia, o primeiro passo é a remoção do tumor. Em seguida, você pode receber tratamentos sistêmicos e ser submetido a cirurgias adicionais.

Opções cirúrgicas

Existem dois tipos principais de cirurgia para tratar o câncer de mama:

1. Mastectomia, que é a remoção de toda a mama
2. Cirurgia de conservação de mama, ou uma mastectomia, que remove apenas a área cancerosa da mama, além de uma pequena quantidade de tecido ao seu redor

A terapia de conservação da mama (BCT) geralmente requer tratamento com radiação também. A maioria das mulheres com câncer de mama em estágio inicial pode realizar BCT em vez de uma mastectomia completa.

Uma mastectomia pode ser necessária devido ao estágio do câncer, tamanho ou forma do seio ou tumor, preferência pessoal ou como medida preventiva se você estiver em alto risco devido a uma mutação genética. Existem vários tipos diferentes de mastectomias, incluindo:

• Mastectomia simples. A mama inteira é removida, mas os linfonodos axilares são deixados no lugar. Uma biópsia do linfonodo é realizada para garantir que o câncer não se espalhe.

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  O takeaway

  • Quando se trata de fazer uma mastectomia para tratamento de câncer ou outras necessidades médicas, o Medicare cobrirá a maioria dos custos associados ao procedimento.
  • Você será responsável por sua parte nos custos, de acordo com as regras normais do Medicare, para as partes A, B, C e D. do Medicare.
  • A cobertura para mastectomia profilática não é garantida. Trabalhe com seu médico para garantir que a documentação enfatize seu nível de risco.
  • Mastectomias por razões cosméticas não serão cobertas se não houver necessidade médica.