Medicare e medicamentos prescritos: o que é coberto?

Contente

• Quais são os requisitos de elegibilidade para a cobertura de receita médica do Medicare?
• Quais planos do Medicare cobrem prescrições?
• Quais medicamentos são cobertos pelo Medicare?
• Seu medicamento está coberto?
• Quais são os custos diretos das prescrições se você tiver o Medicare?
• Encontrar ajuda para escolher um plano de medicamentos do Medicare
• A linha inferior

O Medicare é um programa federal de seguro de saúde que atualmente cobre cerca de 60 milhões de americanos.

As quatro principais partes do Medicare (A, B, C, D) oferecem algum tipo de cobertura para medicamentos controlados. O Medicare Part D oferece a mais ampla cobertura ambulatorial de medicamentos controlados.

Os custos variam de acordo com o plano escolhido e seu histórico de trabalho e renda. Se você é elegível para receber o Medicare, você se qualifica para a cobertura de prescrição nas várias partes.

Continue lendo para aprender sobre as diferentes maneiras pelas quais os medicamentos prescritos podem ser cobertos pelo Medicare.

Quais são os requisitos de elegibilidade para a cobertura de receita médica do Medicare?

Você é elegível para o Medicare se for cidadão americano ou residente legal e:

• tem 65 anos ou mais
• têm menos de 65 anos e recebem benefícios de invalidez da Seguridade Social há pelo menos 2 anos
• tem doença renal em estágio terminal
• tem doença de Lou Gehrig (ELA)

Se você atender aos requisitos de elegibilidade do Medicare, automaticamente se tornará elegível para a cobertura de prescrição. Atualmente, cerca de 72% dos americanos têm cobertura de medicamentos controlados pelo Medicare Parte D.

Existem centenas de planos de saúde do Medicare na maioria dos estados, e pode ser difícil descobrir a melhor opção. Embora encontrar a cobertura certa possa economizar muito, apenas cerca de um terço dos americanos compra planos para obter a melhor cobertura e custo.

O plano certo para você depende de quais medicações você toma, o que deseja pagar pelos custos diretos, incluindo copays e franquias, e quais planos estão disponíveis em sua área.

Quais planos do Medicare cobrem prescrições?

Existem quatro partes principais no Medicare, e cada uma oferece algum nível de cobertura de prescrição, com base no atendimento aos requisitos do plano individual.

• Parte A. Este plano cobre internações hospitalares, incluindo medicamentos, cuidados paliativos e cuidados de enfermagem qualificados após uma internação hospitalar de três dias. A parte A também pode cobrir alguns custos de saúde em casa, incluindo medicamentos.
• Parte B. Este plano abrange consultas médicas, certas vacinas, medicamentos administrados em um estabelecimento de saúde ou consultório médico (como injeções) e alguns medicamentos orais para câncer.
• Parte C. Também conhecido como Medicare Advantage (MA), esses planos cobrem os custos de prescrição por meio de opções de HMO, PPO, taxa de serviço particular (PFFS) e plano de necessidades especiais (SNP). Os planos de MA cobrem os custos das partes A e B, mas os custos com cuidados paliativos são cobertos pelo Medicare original. A maioria dos planos de MA oferece cobertura para medicamentos controlados (Parte D). Se o plano não oferecer cobertura de medicamentos controlados, você precisará ter uma cobertura separada para medicamentos da Parte D ou pagar uma penalidade.
• Parte D. Cerca de 43 milhões de americanos têm cobertura da Parte D para medicamentos controlados ambulatorialmente. Os planos da Parte D abrangem a maioria dos medicamentos prescritos, exceto os abrangidos pela Parte A ou Parte B.

Quais medicamentos são cobertos pelo Medicare?

Todo plano do Medicare Parte D tem uma lista de medicamentos cobertos, também chamados de formulários. O Medicare exige que todos os planos abranjam pelo menos dois medicamentos das classes de medicamentos mais prescritas.

Além disso, todo plano também deve abranger todos os medicamentos nessas categorias:

• antipsicóticos
• HIV e AIDS
• antidepressivos
• anticonvulsivantes
• anticâncer
• imunossupressores

A maioria dos planos oferece opções genéricas e de marca com copays diferentes para cada tipo. Cada plano também possui níveis ou níveis em que diferentes classes de medicamentos se enquadram. Quanto menor o nível, menos caro o medicamento. O Nível 1 é geralmente medicamentos genéricos de baixo custo.

Medicamentos especiais ou exclusivos estão no nível mais alto e geralmente requerem autorização prévia e custos mais altos.

Se o seu medicamento não estiver coberto pelo seu plano e o seu médico achar necessário tomá-lo, eles poderão solicitar uma exceção para cobri-lo com informações de suporte. Cada solicitação de exceção é revisada individualmente.

Seu medicamento está coberto?

O Medicare possui uma ferramenta que permite comparar planos e custos. A ferramenta permite que você aprenda sobre os planos Parte D disponíveis, Parte D com Medigap e Medicare Advantage ou planos Parte C.

Você insere:

• Seu CEP
• seus medicamentos
• onde você prefere encher seus medicamentos (varejo, correspondência, outro).

A ferramenta de recursos lista os planos em sua área com custos. Lembre-se de que o primeiro plano listado pode não ser a melhor opção para você. Avalie todas as opções antes de fazer sua escolha.

Você pode classificar os planos por:

• prêmio mensal mais baixo (esse é o padrão que será exibido)
• menor dedução anual
• menor medicamento mais custo premium

Quais são os custos diretos das prescrições se você tiver o Medicare?

Em geral, os custos diretos variam de acordo com:

• onde você mora
• o plano que você escolhe
• medicamentos que você toma

Os planos decidem quanto você pagará anualmente pelos custos diretos, como:

• Copays: Esses são valores definidos que você deve pagar por prescrições, consultas médicas ou outros serviços como sua parcela dos custos.
• Franquias: Esses são valores definidos que você precisa pagar ao prestador de serviços por medicamentos ou outros serviços de saúde antes que o Medicare comece a pagar.
• Co-seguro: Geralmente, esse percentual é pago como parcela dos custos após as franquias. Isso é mais alto para medicamentos especializados em níveis mais altos.
• Prêmio: Esse é um valor definido que você paga mensalmente ao seu provedor de seguros.

Ao selecionar um plano do Medicare (Medicare ou Medicare Advantage original), considere estas perguntas:

• Quais medicamentos você toma e eles são cobertos?
• Quais seriam os seus prêmios e outros custos diretos?
• O seu médico e farmácia estão no plano?
• Se você mora em mais de um lugar durante o ano, o plano tem cobertura?
• Você precisa de referências para consultar especialistas?
• Você precisa de cobertura extra ou ajuda com custos diretos (Medigap)?
• Deseja serviços de bônus, como odontológico, visão etc.?

Encontrar ajuda para escolher um plano de medicamentos do Medicare

Você pode encontrar ajuda para escolher e se inscrever em um plano do Medicare:

• ligando para 1-800-MEDICARE ou visitando Medicare.gov
• ligando para a Administração de Seguridade Social no número 800-772-1213 ou visitando seu site
• entrar em contato com o programa de assistência de seguro de saúde do seu estado (SHIP)

A linha inferior

O Medicare possui várias partes e todas elas abrangem diferentes categorias de medicamentos prescritos, dependendo do atendimento a certos critérios. A parte D tem a cobertura mais ampla de prescrição ambulatorial.

A maioria dos estados tem muitos planos para escolher, dependendo de onde você mora. Os custos variam de acordo com suas necessidades específicas de cobertura e fatores individuais, como seu histórico de renda.

É importante garantir que o plano escolhido atenda às suas necessidades de assistência médica, pois você não poderá alterar os planos por um ano.

Antes de fazer uma escolha final, visite o Medicare.gov ou ligue para o provedor de seguros para obter mais detalhes sobre a cobertura de medicamentos.