Como um banco de madeira no Zimbábue está iniciando uma revolução na saúde mental

Dixon Chibanda passou mais tempo com Erica do que a maioria dos outros pacientes. Não era que os problemas dela fossem mais sérios que os outros - ela era apenas uma das milhares de mulheres na casa dos 20 anos com depressão no Zimbábue. Era porque ela viajara mais de 160 milhas para encontrá-lo.

Erica morava em uma remota vila situada nas terras altas do leste do Zimbábue, perto da fronteira com Moçambique. A cabana de telhado de palha de sua família estava cercada por montanhas. Eles tendiam a produtos básicos como milho e mantinham galinhas, cabras e gado, vendendo leite e ovos excedentes no mercado local.

Erica havia passado nos exames na escola, mas não conseguiu encontrar um emprego. Sua família, ela pensou, queria que ela apenas encontrasse um marido. Para eles, o papel de uma mulher era ser esposa e mãe. Ela se perguntou qual seria o preço da noiva. Uma vaca? Algumas cabras? Como se viu, o homem com quem ela esperava se casar escolheu outra mulher. Erica se sentiu totalmente inútil.

Ela começou a pensar demais em seus problemas. Repetidas vezes, pensamentos giravam em sua cabeça e começaram a nublar o mundo ao seu redor. Ela não viu nenhuma positividade no futuro.

Dada a importância que Erica manteria no futuro de Chibanda, pode-se dizer que o encontro deles foi fadado. Na verdade, era apenas o produto de probabilidades extremamente altas. Na época, em 2004, havia apenas dois psiquiatras trabalhando na área de saúde pública em todo o Zimbábue, um país com mais de 12,5 milhões de pessoas. Ambos foram baseados em Harare, a capital.

Ao contrário de seus colegas no Hospital Central de Harare, Chibanda vestia casualmente uma camiseta, jeans e tênis de corrida. Depois de concluir seu treinamento em psiquiatria na Universidade do Zimbábue, ele encontrou trabalho como consultor de viagens para a Organização Mundial da Saúde. Ao introduzir nova legislação de saúde mental na África subsaariana, ele sonhava em se estabelecer em Harare e abrir um consultório particular - o objetivo, diz ele, para a maioria dos médicos zimbabuanos quando se especializa.

Erica e Chibanda se encontravam todos os meses por um ano ou mais, sentadas uma em frente à outra em um pequeno escritório no prédio do hospital de um andar. Ele receitou a Erica um antidepressivo antiquado chamado amitriptilina. Apesar de ter vários efeitos colaterais - boca seca, prisão de ventre, tontura - eles provavelmente desapareceriam com o tempo. Depois de mais ou menos um mês, Chibanda esperava, Erica poderia ser mais capaz de lidar com as dificuldades em suas terras altas.

Você pode superar alguns eventos da vida, não importa quão sérios, quando eles ocorrem um de cada vez ou em um pequeno número. Mas quando combinados, eles podem fazer bolas de neve e se tornar algo completamente mais perigoso.

Para Erica, foi letal. Ela tirou a própria vida em 2005.

Hoje, estima-se que 322 milhões de pessoas em todo o mundo vivem com depressão, a maioria em nações não ocidentais. É a principal causa de incapacidade, julgada por quantos anos são 'perdidos' para uma doença, mas apenas uma pequena porcentagem de pessoas com a doença recebe tratamento comprovadamente útil.

Em países de baixa renda, como o Zimbábue, mais de 90% das pessoas não têm acesso a terapias de fala baseadas em evidências ou antidepressivos modernos. As estimativas variam, mas mesmo em países de alta renda como o Reino Unido, algumas pesquisas mostram que cerca de dois terços das pessoas com depressão não são tratadas.

Como disse Shekhar Saxena, diretor do Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias da Organização Mundial da Saúde: "Quando se trata de saúde mental, somos todos países em desenvolvimento".

Mais de uma década depois, a vida e a morte de Erica estão na frente da mente de Chibanda. "Perdi vários pacientes por suicídio - é normal", diz ele. "Mas com Erica, senti que não fiz tudo o que pude."

Logo após sua morte, os planos de Chibanda foram lançados em suas cabeças. Em vez de abrir seu próprio consultório particular - um papel que limitaria, em certa medida, seus serviços aos ricos - ele fundou um projeto que visava prestar assistência à saúde mental às comunidades mais desfavorecidas de Harare.

"Existem milhões de pessoas como Erica", diz Chibanda.

Durante seu treinamento psiquiátrico no Hospital Maudsley, em Londres, no final dos anos 80, Melanie Abas enfrentou algumas das formas mais graves de depressão conhecidas. "Eles mal estavam comendo, pouco se mexendo, mal falando", diz Abas, agora professora sênior de saúde mental internacional no King's College London, sobre seus pacientes. "[Eles] não viam sentido na vida", diz ela. "Absolutamente, completamente plano e sem esperança."

Qualquer tratamento que possa elevar essa forma da doença salvará vidas. Ao visitar suas casas e seus clínicos gerais, Abas garantiu que esses pacientes estivessem tomando a prescrição de antidepressivos por tempo suficiente para que eles produzissem efeito.

Trabalhando com Raymond Levy, especialista em depressão no final da vida no Hospital Maudsley, Abas descobriu que mesmo os casos mais resistentes poderiam responder se as pessoas recebessem o medicamento certo, na dose correta, por um período maior. Quando essa aderência falhou, ela teve uma última opção: terapia eletroconvulsiva (ECT). Embora muito difamada, a ECT é uma opção incrivelmente eficaz para um pequeno número de pacientes gravemente enfermos.

"Isso me deu muita confiança inicial", diz Abas. "Depressão era algo que poderia ser tratado enquanto você persistisse."

Em 1990, Abas aceitou uma posição de pesquisa na escola de medicina da Universidade do Zimbábue e se mudou para Harare. Ao contrário de hoje, o país tinha sua própria moeda, o dólar zimbabuense. A economia estava estável. A hiperinflação e as malas de dinheiro necessárias, estavam a mais de uma década. Harare foi apelidado de Sunshine City.

A positividade parecia refletir-se na mente das pessoas que moravam lá. Uma pesquisa da cidade de Harare relatou que menos de 1 em cada 4.000 pacientes (0,001%) que visitaram o departamento de pacientes ambulatoriais apresentava depressão. "Nas clínicas rurais, os números diagnosticados como deprimidos ainda são menores", escreveu Abas em 1994.

Em comparação, cerca de 9% das mulheres em Camberwell, em Londres, estavam deprimidas. Basicamente, Abas havia se mudado de uma cidade onde a depressão era predominante para uma na qual - aparentemente - era tão raro que mal se notava.

Esses dados se encaixam perfeitamente no ambiente teórico do século XX. Dizia-se que a depressão era uma doença ocidentalizada, um produto da civilização. Não foi encontrado, por exemplo, nas terras altas do Zimbábue ou nas margens do lago Victoria.

Em 1953, John Carothers, psiquiatra colonial que já havia trabalhado no Hospital Mental Mathari em Nairobi, Quênia, publicou um relatório para a Organização Mundial da Saúde alegando exatamente isso. Ele citou vários autores que compararam a psicologia africana à das crianças, à imaturidade. E, em um artigo anterior, ele comparou a "mente africana" a um cérebro europeu que havia sido submetido a uma lobotomia.

Biologicamente, ele pensou, seus pacientes eram tão subdesenvolvidos quanto os países em que habitavam. Eram caricaturas de povos primitivos em paz com a natureza, vivendo em um mundo fascinante de alucinações e doutores de bruxas.

Thomas Adeoye Lambo, psiquiatra e membro do povo iorubá do sul da Nigéria, escreveu que os estudos de Carothers nada mais eram do que "romances pseudo-científicos glorificados ou anedotas com um viés racial sutil". Eles continham tantas lacunas e inconsistências, acrescentou, "que não podem mais ser seriamente apresentadas como observações valiosas de mérito científico".

Mesmo assim, visões como as de Carothers ecoaram ao longo de décadas de colonialismo, tornando-se tão comuns que eram consideradas um tanto obvias.

"A própria noção de que as pessoas em um país negro em desenvolvimento da África poderia estar precisando ou se beneficiaria de psiquiatria do estilo ocidental seriamente perturbada pela maioria dos meus colegas ingleses", escreveu um psiquiatra baseado no Botsuana. “Eles continuaram dizendo, ou sugerindo:‘ Mas certamente eles não são como nós? É a correria da vida moderna, o barulho, a agitação, o caos, a tensão, a velocidade, o estresse que nos deixa loucos: sem eles a vida seria maravilhosa. '”

Mesmo que a depressão estivesse presente nessas populações, pensava-se que ela fosse expressa através de queixas físicas, um fenômeno conhecido como somatising. Assim como chorar é uma expressão física de tristeza, dores de cabeça e dor no coração podem surgir de uma depressão subjacente - "mascarada" -.

Uma metáfora útil da modernidade, a depressão tornou-se apenas mais uma divisão entre os colonizadores e os colonizados.

Abas, com sua experiência em ensaios clínicos robustos, manteve esses pontos de vista antropológicos à distância. Em Harare, ela diz, sua mente aberta permitiu que ela realizasse seu trabalho, sem se esconder das opiniões do passado.

Em 1991 e 1992, Abas, seu marido e colega Jeremy Broadhead, e uma equipe de enfermeiras e assistentes sociais locais visitaram 200 famílias em Glen Norah, um distrito de baixa renda e alta densidade no sul de Harare. Eles entraram em contato com líderes da igreja, oficiais de habitação, curandeiros tradicionais e outras organizações locais, ganhando sua confiança e permissão para entrevistar um grande número de residentes.

Embora não houvesse uma palavra equivalente para depressão em Shona, o idioma mais comum no Zimbábue, Abas descobriu que havia expressões locais que pareciam descrever os mesmos sintomas.

Através de discussões com curandeiros tradicionais e profissionais de saúde locais, sua equipe descobriu que kufungisisa, ou "pensando demais", foi o descritor mais comum para sofrimento emocional. Isso é muito semelhante à palavra em inglês "ruminação", que descreve os padrões negativos de pensamento que frequentemente estão no centro da depressão e da ansiedade. (Às vezes, diagnosticados juntos sob o termo geral "transtornos mentais comuns", ou CMDs, depressão e ansiedade geralmente são vivenciados juntos.)

"Embora todas as condições [socioeconômicas] fossem diferentes", diz Abas, "eu estava vendo o que reconhecia como depressão bastante clássica".

Usando termos como kufungisisa como ferramentas de triagem, Abas e sua equipe descobriram que a depressão era quase duas vezes mais comum do que em uma comunidade semelhante em Camberwell.

Não foi apenas um caso de dores de cabeça ou dores - houve falta de sono e perda de apetite. Perda de interesse em atividades que antes eram agradáveis. E, uma profunda tristeza (kusuwisisa) que é de alguma forma separado da tristeza normal (suwa).

Em 1978, o sociólogo George Brown publicou As origens sociais da depressão, um livro seminal que mostrou que o desemprego, doenças crônicas nos entes queridos, relacionamentos abusivos e outros exemplos de estresse social a longo prazo estavam frequentemente associados à depressão em mulheres.

Abas se perguntou se o mesmo seria verdade a meio mundo de distância em Harare e adotou os métodos de Brown. Publicado em um estudo em 1998, um forte padrão emergiu de suas pesquisas. “[Descobrimos] que, na verdade, eventos da mesma severidade produzirão a mesma taxa de depressão, se você mora em Londres ou no Zimbábue”, diz Abas. "Aconteceu apenas que, no Zimbábue, houve muito mais desses eventos."

No início dos anos 90, por exemplo, quase um quarto dos adultos no Zimbábue estava infectado pelo HIV. Sem medicação, milhares de famílias perderam cuidadores, ganha-pão ou ambos.

Para cada 1.000 nascidos vivos no Zimbábue em 1994, cerca de 87 crianças morreram antes dos cinco anos de idade, uma taxa de mortalidade 11 vezes maior que a do Reino Unido. A morte de uma criança deixou para trás tristeza, trauma e, como Abas e sua equipe descobriram, um marido que poderia abusar da esposa por seu "fracasso" como mãe. Para agravar as coisas, o que foi descrito como a pior seca na memória viva atingiu o país em 1992, secando os leitos dos rios, matando mais de um milhão de gado e deixando os armários vazios. Todos cobraram seu preço.

Além dos relatórios anteriores de Gana, Uganda e Nigéria, o trabalho de Abas foi um estudo clássico que ajudou a demonstrar que a depressão não era uma doença ocidentalizada, como pensavam psiquiatras como Carothers.

Foi uma experiência humana universal.

As raízes de Dixon Chibanda estão em Mbare, um distrito de baixa renda de Harare, a poucos passos - do outro lado da Simon Mazorodze Road - de Glen Norah. Sua avó viveu aqui por muitos anos.

Embora esteja a meia hora do centro da cidade por estrada, Mbare é amplamente considerado o coração de Harare. (Como garçom que conheci uma noite, coloquei: "Se você vem a Harare e não visita Mbare, não foi a Harare".)

No centro, encontra-se um mercado de pessoas de todo o país para comprar ou vender mantimentos, aparelhos elétricos e roupas retrô, muitas vezes falsificadas. A linha de barracos de madeira é uma tábua de salvação para milhares, uma oportunidade diante das adversidades inevitáveis.

Em maio de 2005, o partido no poder da ZANU-PF, liderado por Robert Mugabe, iniciou a Operação Murambatsvina, ou "Limpar o lixo". Foi uma remoção nacional e militar dos meios de subsistência considerados ilegais ou informais. Estima-se que 700.000 pessoas em todo o país, a maioria já em situações desfavorecidas, perderam seus empregos, suas casas ou ambas. Mais de 83.000 crianças com menos de quatro anos foram diretamente afetadas.

Os lugares onde a resistência poderia ter surgido, como Mbare, foram os mais atingidos.

A destruição também afetou a saúde mental das pessoas. Com o desemprego, a falta de moradia e a fome tomando conta, a depressão encontrou um lugar para germinar, como ervas daninhas entre os escombros. E com menos recursos para lidar com as consequências da destruição, as pessoas foram envolvidas em um ciclo vicioso de pobreza e doença mental.

Chibanda foi a primeira pessoa a medir o número psicológico da Operação Murambatsvina. Depois de pesquisar 12 clínicas de saúde em Harare, ele descobriu que mais de 40% das pessoas tinham uma pontuação alta nos questionários psicológicos de saúde, uma grande maioria das quais atingia o limiar clínico da depressão.

Chibanda apresentou essas descobertas em uma reunião com pessoas do Ministério da Saúde e Assistência à Criança e da Universidade do Zimbábue. "Foi então decidido que algo precisava ser feito", diz Chibanda. “E todo mundo meio que concordou. Mas ninguém sabia o que poderíamos fazer.

Não havia dinheiro para os serviços de saúde mental em Mbare. Não havia opção de trazer terapeutas do exterior. E as enfermeiras já estavam muito ocupadas lidando com doenças infecciosas, incluindo cólera, tuberculose e HIV. Qualquer que fosse a solução - se realmente existisse -, tinha que ser baseada nos escassos recursos que o país já possuía.

Chibanda voltou à clínica Mbare. Dessa vez, foi para apertar a mão de suas novas colegas: um grupo de 14 mulheres idosas.

Em seu papel de agentes comunitários de saúde, as avós trabalham em clínicas de saúde em todo o Zimbábue desde os anos 80. Seu trabalho é tão diverso quanto as milhares de famílias que visitam, e inclui apoiar pessoas com HIV e TB e oferecer educação em saúde comunitária.

"Eles são os guardiões da saúde", diz Nigel James, o oficial de promoção da saúde da clínica Mbare. “Essas mulheres são altamente respeitadas. Tanto é assim que, se tentarmos fazer alguma coisa sem eles, é provável que falhe. ”

Em 2006, eles foram convidados a adicionar depressão à sua lista de responsabilidades. Eles poderiam fornecer terapias psicológicas básicas para o povo de Mbare?

Chibanda estava cético. "Inicialmente, pensei: como isso poderia funcionar com essas avós?" ele diz. “Eles não são educados. Eu estava pensando, num sentido biomédico muito ocidental: você precisa de psicólogos, precisa de psiquiatras.

Essa visão era e ainda é comum. Mas Chibanda logo descobriu que recurso eram as avós. Não apenas eram membros de confiança da comunidade, pessoas que raramente saíam de seus municípios, como também podiam traduzir termos médicos em palavras que ressoavam culturalmente.

Com os prédios da clínica já cheios de pacientes com doenças infecciosas, Chibanda e as avós decidiram que um banco de madeira colocado à sombra de uma árvore proporcionaria uma plataforma adequada para seu projeto.

A princípio, Chibanda o chamou de Banco de Saúde Mental. As avós pensaram que isso parecia excessivamente médico e estavam preocupadas com o fato de ninguém querer sentar em um banco assim. E eles estavam certos - ninguém fez. Nas discussões, Chibanda e as avós criaram outro nome: Chigaro Chekupanamazano, ou, como ficou conhecido, o Banco da Amizade.

Chibanda leu como Abas e sua equipe usaram uma breve forma de terapia psicológica chamada terapia de solução de problemas no início dos anos 90. Chibanda achou que seria mais pertinente para Mbare, um lugar onde as questões cotidianas são encontradas em abundância. A terapia para resolver problemas visa ir direto aos possíveis gatilhos da angústia: os problemas sociais e os estressores da vida. Os pacientes são orientados para suas próprias soluções.

No mesmo ano em que Abas publicou seu trabalho de Glen Norah, outra peça do que se tornaria o Banco da Amizade foi montada. Vikram Patel, professor de Saúde Global da Pershing Square na Harvard Medical School e co-fundador do projeto Sangath liderado pela comunidade em Goa, na Índia, adotou a pesquisa de Abas sobre os idiomas locais de angústia para criar uma ferramenta de rastreamento para depressão e outras doenças mentais comuns. distúrbios. Ele o chamou de Shona Symptom Questionnaire, ou SSQ-14.

Era uma mistura do local e do universal, de kufungisisa e depressão. E foi incrivelmente simples. Com apenas uma caneta e um papel, os pacientes respondem a 14 perguntas e seus profissionais de saúde podem determinar se precisam de tratamento psicológico.

Na última semana, eles estavam pensando demais? Eles pensaram em se matar? Se alguém respondeu "sim" a oito ou mais das perguntas, foi considerado que precisava de ajuda psiquiátrica. Menos de oito e eles não eram.

Patel reconhece que este é um ponto de corte arbitrário. Faz o melhor de uma situação ruim. Em um país com poucos serviços de saúde, o SSQ-14 é uma maneira rápida e econômica de alocar tratamentos escassos.

Embora Chibanda tenha encontrado estudos mostrando que treinar membros da comunidade ou enfermeiros em intervenções de saúde mental poderia reduzir o fardo da depressão na zona rural de Uganda e no Chile, ele sabia que o sucesso não era garantido.

Patel, por exemplo, depois de voltar para sua casa na Índia no final dos anos 90, descobriu que o tratamento psicológico não era melhor do que dar aos pacientes um placebo. De fato, dar aos pacientes fluoxetina (Prozac) foi a opção mais econômica.

Chibanda, pensando em seus dias em pacientes ambulatoriais com Erica, sabia que isso não era uma opção. "Não havia fluoxetina", diz ele. "Esqueça aquilo."

No final de 2009, Melanie Abas estava trabalhando no King's College London quando recebeu uma ligação. "Você não me conhece", lembra-se de um homem dizendo. Ele disse a ela que estava usando o trabalho dela em Mbare e como parecia estar funcionando. Chibanda contou a ela sobre o Banco da Amizade, as avós e seu treinamento em um tratamento de sete etapas para a depressão, a forma de terapia de solução de problemas que Abas havia usado em um de seus primeiros trabalhos em 1994.

Avisos sobre kufungisisa estava preso nas salas de espera de clínicas de saúde e nos salões de entrada em Mbare. Nas igrejas, delegacias de polícia e dentro das casas de seus clientes, as avós discutiam seu trabalho e explicavam como "pensar demais" pode levar a problemas de saúde.

Em 2007, Chibanda havia testado o Banco da Amizade em três clínicas em Mbare. Embora os resultados tenham sido promissores - em 320 pacientes, houve uma redução significativa dos sintomas depressivos após três ou mais sessões no banco - ele ainda estava apreensivo ao contar a Abas.

Ele achou que seus dados não eram bons o suficiente para publicação. Cada paciente recebeu apenas seis sessões no banco e não houve seguimento. E se eles apenas recaíssem um mês após o julgamento? E não havia um grupo de controle, essencial para descartar que um paciente não estava apenas se beneficiando de se reunir com profissionais de saúde confiáveis ​​e passar um tempo longe de seus problemas.

Abas não estava no Zimbábue desde 1999, mas ainda sentia uma profunda conexão com o país onde viveu e trabalhou por dois anos e meio. Ela ficou emocionada ao saber que seu trabalho continuara depois que ela deixou o Zimbábue. Imediatamente, ela decidiu ajudar.

Chibanda viajou para Londres para conhecer Abas em 2010. Ela o apresentou às pessoas que trabalham no programa IAPT (Melhoria do Acesso às Terapias Psicológicas) no Hospital Maudsley, um projeto nacional iniciado alguns anos antes. Abas, enquanto isso, examinou os dados que ele havia lhe enviado. Juntamente com Ricardo Araya, co-autor de um estudo sobre o uso desses tipos de tratamento psicológico em Santiago, Chile, ela achou que era digno de publicação.

Em outubro de 2011, foi publicado o primeiro estudo do Friendship Bench. O próximo passo foi preencher as lacunas - adicionando um controle e incluindo um acompanhamento. Juntamente com seus colegas da Universidade do Zimbábue, Chibanda solicitou financiamento para realizar um estudo controlado randomizado, que dividisse os pacientes em Harare em dois grupos. Um encontrava-se com as avós e recebia terapia de solução de problemas. O outro receberia a forma usual de atendimento (check-ups regulares, mas sem terapia psicológica).

Em 24 clínicas de saúde em Harare, mais de 300 avós foram treinadas em uma forma atualizada de terapia para solucionar problemas.

Como a pobreza ou o desemprego estavam frequentemente na raiz dos problemas das pessoas, as avós ajudavam seus clientes a iniciar suas próprias formas de geração de renda. Alguns pediram aos parentes um pequeno kickstarter para comprar e vender seus produtos escolhidos, enquanto outros fizeram bolsas de crochê, conhecidas como Zee Bags, em tiras coloridas de plástico reciclado (originalmente uma idéia da avó de Chibanda).

"Eles não tiveram uma intervenção para depressão antes, então isso era completamente novo na atenção primária à saúde", diz Tarisai Bere, psicóloga clínica que treinou 150 avós em dez clínicas. "Eu não acho que eles entenderiam isso da maneira que entenderam. Eles me surpreenderam de muitas maneiras ... Eles são superestrelas. ”

Em 2016, uma década após a Operação Murambatsvina, Chibanda e seus colegas publicaram os resultados das clínicas, incorporando 521 pessoas de Harare. Embora iniciando com a mesma pontuação no SSQ-14, apenas o grupo do Friendship Bench apresentou uma diminuição significativa dos sintomas depressivos, ficando bem abaixo do limiar de oito respostas afirmativas.

Obviamente, nem todos acharam a terapia útil. Chibanda ou outro psicólogo treinado visitaria as clínicas de saúde para tratar pacientes com formas mais graves de depressão. E no julgamento, 6% dos clientes com depressão leve a moderada ainda estavam acima do limiar de um transtorno mental comum e foram encaminhados para tratamento adicional e fluoxetina.

Embora apenas com base no que os clientes estavam dizendo, a violência doméstica também parecia diminuir. Embora possa haver várias razões para isso, Juliet Kusikwenyu, uma das avós originais, diz que é provavelmente um subproduto dos esquemas de geração de renda. Como ela diz através de um intérprete: “Os clientes normalmente retornam e dizem: 'Ah! Na verdade, tenho capital agora. Consegui até pagar propinas para o meu filho. Já não estamos brigando por dinheiro. '"

Embora o Banco da Amizade seja mais caro que os cuidados usuais, ele ainda tem o potencial de economizar dinheiro. Em 2017, por exemplo, Patel e seus colegas em Goa demonstraram que uma intervenção semelhante - chamada Programa de Atividades Saudáveis, ou HAP - na verdade levou a uma redução líquida de custos após 12 meses.

Isso faz muitosentido. Não apenas as pessoas com depressão têm menos probabilidade de continuar retornando à clínica de saúde se receberem tratamento adequado, mas também há uma pilha crescente de estudos mostrando que as pessoas com depressão têm muito mais probabilidade de morrer de outras doenças graves, como HIV, diabetes , doenças cardiovasculares e câncer. Em média, a depressão a longo prazo reduz sua vida útil em cerca de 7 a 11 anos, semelhante aos efeitos do fumo intenso.

Tratar a saúde mental também é uma questão de crescimento econômico. A Organização Mundial da Saúde deixa muito claro: para cada dólar investido no tratamento da depressão e da ansiedade, há um retorno de quatro dólares, um lucro líquido de 300%.

Isso ocorre porque as pessoas que recebem tratamento adequado provavelmente passam mais tempo no trabalho e são mais produtivas quando estão lá. As intervenções de saúde mental também podem ajudar as pessoas a ganhar mais dinheiro, equipando-as para desenvolver habilidades emocionais e cognitivas que melhoram ainda mais suas circunstâncias econômicas.

O verdadeiro teste é se projetos como o Banco da Amizade em Harare e o HAP em Goa são sustentáveis ​​em escala.

Chegar lá é uma tarefa enorme. Alguns pequenos projetos espalhados por toda a cidade precisam se tornar uma iniciativa nacional liderada pelo governo que engloba cidades em expansão, aldeias isoladas e culturas tão diversas quanto as diferentes nacionalidades.

Depois, há a questão muito real de manter a qualidade da terapia ao longo do tempo. Michelle Craske, professora de psicologia clínica da Universidade da Califórnia, Los Angeles, sabe muito bem que os trabalhadores não especialistas costumam construir seus próprios métodos de terapia, em vez de seguir as intervenções testadas e testadas para as quais foram treinados. providenciar.

Depois de treinar enfermeiras e assistentes sociais para oferecer terapia cognitivo-comportamental (TCC) em 17 clínicas de cuidados primários em quatro cidades dos EUA, Craske descobriu que, mesmo quando as sessões foram gravadas em fita, elas ainda intencionalmente saíram do caminho. Ela se lembra de uma sessão de terapia em que a profissional de saúde leiga disse a sua cliente: "Eu sei que eles querem que eu faça isso com você, mas eu não vou fazer isso".

Para adicionar alguma consistência às terapias lideradas pela comunidade, Craske argumenta que o uso de plataformas digitais - como laptops, tablets e smartphones - é crucial. Além de incentivar os profissionais de saúde leigos a seguirem os mesmos métodos de um profissional treinado, eles automaticamente acompanham o que ocorreu em cada sessão.

"Se adicionarmos responsabilidade através de plataformas digitais, acho que é um caminho brilhante a seguir", diz ela. Sem isso, mesmo um estudo controlado bem-sucedido pode começar a vacilar ou falhar no futuro.

Mesmo com a prestação de contas, me disseram apenas uma rota para a sustentabilidade: mesclar saúde mental com atenção primária. No momento, a maioria das iniciativas lideradas pela comunidade em países de baixa renda é apoiada por ONGs ou bolsas de estudos dos pesquisadores. Mas são contratos de curto prazo. Se esses projetos fizessem parte do sistema público de saúde, recebendo uma fatia regular do orçamento, eles poderiam continuar ano após ano.

"Esse é o único caminho a percorrer", disse Patel em junho de 2018 em um workshop global de saúde mental realizado em Dubai. "Caso contrário, você está morto na água."

Em uma manhã clara de primavera no East Harlem, sentei-me em um banco laranja que parecia um tijolo gigante de Lego com Helen Skipper, uma mulher de 52 anos com dreadlocks curtos de cor castanha, óculos de aro e uma voz que parece tremer com os altos e baixos do seu passado.

"Eu estive envolvido em todos os sistemas que a cidade de Nova York tem a oferecer", diz ela. “Fui encarcerado. Estou em recuperação de abuso de substâncias. Estou em recuperação de uma doença mental. Eu estive em abrigos para sem-teto. Eu dormi em bancos de parque, telhados.

Desde 2017, Skipper trabalha como supervisor de pares da Friendship Benches, um projeto que adaptou o trabalho de Chibanda no Zimbábue para se encaixar no Departamento de Saúde e Higiene Mental da cidade de Nova York.

Embora no coração de um país de alta renda, os mesmos eventos de vida vistos em Harare também sejam encontrados aqui: pobreza, falta de moradia e famílias que foram afetadas pelo abuso de substâncias e pelo HIV. Em um estudo, cerca de 10% das mulheres e 8% dos homens na cidade de Nova York tiveram sintomas de depressão nas duas semanas anteriores à pergunta.

E, embora haja uma abundância de psiquiatras na cidade, muitas pessoas ainda não acessam seus serviços. Eles foram ensinados a manter seus problemas dentro de casa? Eles estão segurados? Eles possuem ou alugam uma propriedade e têm um número de segurança social? E eles podem pagar pelo tratamento?

"Isso corta grande parte da cidade", diz Skipper."Estamos basicamente aqui para eles."

Desde que começou seu papel em 2017, Skipper e seus colegas se encontraram com cerca de 40.000 pessoas em Nova York, de Manhattan ao Bronx, do Brooklyn ao East Harlem. Atualmente, eles planejam ampliar seu alcance para Queens e Staten Island.

Em janeiro de 2018, Chibanda viajou do verão de Harare para um inverno frio da Costa Leste. Ele se encontrou com seus novos colegas e a primeira-dama da cidade de Nova York, Chirlane McCray. Ele ficou impressionado com o apoio do prefeito de Nova York, Bill de Blasio, o número de pessoas que o projeto alcançou e com Skipper e sua equipe.

Chibanda parece estar em constante movimento. Além do trabalho com o Friendship Bench, ele ensina o tai chi, ajuda crianças com dificuldades de aprendizado a adquirir novas habilidades e trabalha com adolescentes soropositivos. Quando o conheci em Harare, ele nem sequer tirava a mochila do ombro quando se sentava.

Desde o julgamento controlado em 2016, ele estabeleceu bancos na ilha de Zanzibar, na costa leste da Tanzânia, no Malawi e no Caribe. Ele está apresentando o serviço de mensagens WhatsApp para suas equipes. Com alguns cliques, os agentes comunitários de saúde podem enviar a Chibanda e sua colega Ruth Verhey uma mensagem de texto em caso de dúvida ou se estiverem lidando com um cliente particularmente preocupante. Eles esperam que esse sistema de "bandeira vermelha" possa reduzir ainda mais os suicídios.

Para Chibanda, o maior desafio ainda está dentro de seu próprio país. Em 2017, ele recebeu uma bolsa para pilotar o Friendship Benches em áreas rurais ao redor de Masvingo, uma cidade no sudeste do Zimbábue. Como é o caso de Mbare, esta região de colinas e árvores de msasa vermelho-vinho tem o direito de ser o verdadeiro coração do Zimbábue.

Entre os séculos 11 e 15, o povo ancestral de Shona construiu uma enorme cidade cercada por muros de pedra com mais de 11 metros de altura em alguns lugares. Tornou-se conhecido como o Grande Zimbábue. Quando o país conquistou a independência do Reino Unido em 1980, o nome Zimbábue - que significa 'grandes casas de pedra' - foi escolhido em homenagem a essa maravilha do mundo.

Mas é precisamente essa história que dificulta o trabalho de Chibanda aqui. No que diz respeito ao povo de Masvingo, ele é um estranho, um residente ocidentalizado da capital que está mais próximo de seus costumes das antigas colônias do que do Grande Zimbábue.

Embora Chibanda fale Shona, é um dialeto muito diferente.

Como um dos colegas de Chibanda que está colaborando no projeto rural Friendship Bench me diz: "É mais fácil introduzir isso em Nova York do que em Masvingo".

"Este é o verdadeiro teste", diz Chibanda a seus colegas, sentados ao redor de uma mesa oval, cada um com o laptop aberto na frente deles. "Um programa rural pode ser sustentável nesta parte do mundo?"

É muito cedo para saber. O que está claro é que, assim como em seus projetos anteriores e no trabalho original de Abas nos anos 90, a comunidade local e seus stakeholders estão envolvidos em todas as etapas. Em junho de 2018, os agentes comunitários de saúde em Masvingo estavam sendo treinados.

Embora o processo esteja se tornando rotina, este projeto rural do Banco da Amizade ocupa um lugar especial para Chibanda. Sua paciente Erica viveu e morreu nas terras altas a leste de Masvingo, um lugar onde esses serviços podem ter salvado sua vida. E se ela não precisasse pagar a tarifa de ônibus para Harare? Ela tinha que confiar apenas em antidepressivos antiquados? E se ela pudesse caminhar até um banco de madeira à sombra de uma árvore e se sentar ao lado de um membro de confiança de sua comunidade?

Tais questões ainda atormentam a mente de Chibanda, mesmo quando falamos mais de uma década após a morte dela. Ele não pode mudar o passado. Mas com sua crescente equipe de avós e colegas, ele está começando a transformar o futuro de milhares de pessoas que vivem com depressão em todo o mundo.

No Reino Unido e na República da Irlanda, os samaritanos podem ser contatados no 116 123. Nos EUA, a Linha de Vida Nacional de Prevenção ao Suicídio é 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel e Melanie Abas receberam financiamento da Wellcome, editora da Mosaic.

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