Seu guia de como funciona o reembolso do Medicare

Contente

• Tipos de reembolso do Medicare
• Fornecedor participante
• Fornecedor de não participação
• Fornecedor não participante
• Circunstâncias especiais
• Reembolso do Medicare e Parte A
• Reembolso do Medicare e Parte B
• Reembolso do Medicare e Medicare Advantage (Parte C)
• Reembolso do Medicare e Parte D
• Reembolso do Medicare e Medigap
• Como você registra uma reivindicação de reembolso do Medicare?
• A linha inferior

Se você possui o Medicare original, na maioria das vezes não precisa se preocupar em registrar pedidos de reembolso. No entanto, as regras do Medicare Advantage e do Medicare Part D são um pouco diferentes.

Os Centros para Medicare e Medicaid (CMS) estabelecem taxas de reembolso para todos os serviços e equipamentos fornecidos aos destinatários do Medicare. Quando um provedor aceita a atribuição, ele concorda em aceitar as taxas estabelecidas pelo Medicare. Os fornecedores não podem cobrar pela diferença entre a taxa normal e as taxas definidas pelo Medicare. A maioria dos pagamentos do Medicare é enviada aos prestadores de serviços cobertos pela Parte A e Parte B.

Lembre-se de que você ainda é responsável pelo pagamento de copagamentos, cosseguros e franquias que você deve.

De acordo com a Kaiser Family Foundation, os pagamentos do Medicare totalizaram US $ 731 bilhões em 2018 por serviços prestados a indivíduos cobertos. Cinquenta e cinco por cento disso foram para as partes A e B, 32% para pagamentos do Medicare Advantage e 13% para os medicamentos cobertos pela Parte D.

Tipos de reembolso do Medicare

Vamos analisar os principais tipos de fornecedores de medicamentos do Medicare original (partes A e B) e como funciona o reembolso.

Fornecedor participante

A maioria dos provedores se enquadra nessa categoria. Eles assinaram um contrato com o Medicare para aceitar a atribuição. Eles concordam em aceitar tarifas definidas pelo CMS para serviços cobertos. Os fornecedores cobrarão o Medicare diretamente e você não precisará registrar uma reivindicação de reembolso.

Em casos raros, um provedor pode falhar ou recusar-se a registrar uma reclamação e cobrar diretamente por serviços; no entanto, se eles aceitarem a atribuição, serão responsáveis ​​por registrar a reivindicação.

Se você tentou fazer com que o provedor registrasse uma reclamação e eles recusassem, você pode denunciar o problema ligando para 1-800-MEDICARE ou a linha direta de fraude do Inspetor-Geral no 800-HHS-TIPS.

Se você não conseguiu fazer com que o provedor arquivasse, também pode solicitar reembolso junto ao seu Medicare Administrative Contractor (MAC). Discutiremos como em detalhes um pouco mais tarde.

Fornecedor de não participação

Esses provedores não aceitam o Medicare e assinaram um contrato para serem excluídos. Se você for a um provedor de opt-out, deverá pagar por todos os serviços. As tarifas podem ser mais altas que as taxas do Medicare e você não pode registrar uma reclamação para essas cobranças, a menos que faça parte de um atendimento médico de emergência. Você é responsável por pagar diretamente ao provedor.

O provedor deve fornecer informações sobre as cobranças. É uma boa ideia confirmar que um provedor aceita a atribuição do Medicare para evitar cobranças mais altas ou inesperadas. Os fornecedores de opt-out são a menor categoria. Um exemplo de provedor de opt-out é um psiquiatra, muitos dos quais não aceitam o Medicare.

Fornecedor não participante

Se o provedor não for um provedor participante, isso significa que eles não aceitam a atribuição. Eles podem aceitar pacientes do Medicare, mas não concordaram em aceitar a taxa definida do Medicare para serviços.

Isso pode significar que você precisa pagar até 15% a mais do que a taxa aprovada pelo Medicare para um serviço. Os Estados podem limitar essa taxa a um aumento de 5%, também chamado de "cobrança limitadora". Esse é o valor máximo que pode ser cobrado dos pacientes do Medicare após o co-seguro de 20%.

Os provedores não participantes ainda podem aceitar alguns pagamentos do Medicare por serviços específicos, mas não todos. No entanto, o equipamento médico durável (DME) não se enquadra na regra de limite de cobrança.

Alguns provedores não participantes faturam o Medicare, mas outros podem solicitar que você os pague diretamente e registrar sua própria reivindicação do Medicare para ser reembolsado.

Circunstâncias especiais

Em alguns casos, um provedor pode solicitar que você assine um Aviso prévio de beneficiário (ABN), um formulário de isenção de responsabilidade que explica por que um provedor acredita que um serviço específico pode não estar coberto pelo Medicare. O formulário deve ser muito específico sobre o motivo pelo qual o provedor acredita que um serviço pode não ser coberto. Não pode ser um aviso geral geral.

Ao assinar o ABN, você concorda com as taxas esperadas e aceita a responsabilidade de pagar pelo serviço se o Medicare negar o reembolso. Certifique-se de fazer perguntas sobre o serviço e peça ao seu provedor para registrar uma reclamação no Medicare primeiro. Se você não especificar isso, será cobrado diretamente.

Reembolso do Medicare e Parte A

A parte A do Medicare abrange:

• hospital
• saúde doméstica
• enfermagem qualificada

Todas as suas despesas relacionadas a serviços são cobertas pelo Medicare se um provedor participante aceitar a atribuição do Medicare. Você é responsável por sua parte (copay, dedução e cosseguro).

Em alguns casos, pode ser necessário registrar uma reclamação se o estabelecimento não registrar a reclamação ou se você receber uma fatura de um fornecedor porque o fornecedor ou fornecedor não está contratado com o Medicare.

Você pode verificar o status de todas as suas reivindicações de despesas cobertas de duas maneiras:

• Através do Aviso de Resumo do Medicare enviado a você a cada 3 meses
• Ao fazer login no MyMedicare.gov para ver o status das reivindicações

Reembolso do Medicare e Parte B

A parte B do Medicare abrange:

• visitas ao médico
• cirurgias ambulatoriais
• medicamentos prescritos por um profissional de saúde
• alguns cuidados preventivos como mamografias e colonoscopia
• algumas vacinas

Alguns médicos não participantes não podem registrar uma reclamação no Medicare e podem cobrar diretamente pelos serviços. Ao selecionar um médico, verifique se ele aceita a atribuição do Medicare. Os provedores não participantes podem solicitar que você pague antecipadamente e faça uma reclamação.

Lembre-se de que você não pode registrar uma reclamação se visitar um médico de não participação. Você é responsável por toda a cobrança, exceto pelo atendimento de emergência.

O Medicare não paga por serviços fora dos EUA, exceto sob condições especiais, como uma emergência, quando um médico ou estabelecimento nos EUA não está por perto. O Medicare determina esses casos individualmente após o envio de uma reclamação.

O Medicare pagará pelos serviços a bordo dos navios em emergências médicas ou situações de lesões. Você pode registrar uma reclamação se tiver a Parte B, se o médico que está tratando você está autorizado a praticar nos EUA e se estiver muito longe de uma instalação nos EUA quando a emergência ocorreu.

Reembolso do Medicare e Medicare Advantage (Parte C)

O Medicare Advantage ou a Parte C funciona de maneira um pouco diferente, pois é um seguro privado. Além da cobertura das partes A e B, você pode obter cobertura extra como odontológica, visão, medicamentos prescritos e muito mais.

A maioria das empresas registrará reclamações por serviços. Como o Medicare Advantage é um plano privado, você nunca solicita reembolso do Medicare por qualquer valor pendente. Você entrará com uma reclamação junto à companhia de seguros privada para reembolsá-lo se tiver sido cobrado diretamente pelas despesas cobertas.

Existem várias opções para os planos Advantage, incluindo HMO e PPO. Cada plano possui provedores dentro e fora da rede. Dependendo das circunstâncias, se você encontrar um provedor fora da rede, talvez seja necessário registrar uma reivindicação para ser reembolsado pelo plano. Certifique-se de perguntar ao plano sobre as regras de cobertura ao se inscrever. Se você foi cobrado por um serviço coberto, entre em contato com a companhia de seguros para perguntar como registrar uma reclamação.

Reembolso do Medicare e Parte D

A parte D do Medicare ou a cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica são fornecidas por meio de planos de seguro privados. Cada plano tem seu próprio conjunto de regras sobre quais drogas são cobertas. Essas regras ou listas são chamadas de formulário e o valor pago é baseado em um sistema de camadas (genérico, marca, medicamentos especiais etc.).

A farmácia (pedido de varejo ou correio) em que você preenche suas prescrições registrará suas reivindicações por medicamentos cobertos. Você precisa pagar o copagamento e qualquer co-seguro. Se você pagar por um medicamento, não poderá registrar uma reclamação no Medicare.Quaisquer reclamações serão apresentadas ao seu provedor de seguros.

Os motivos pelos quais você pode precisar registrar uma reivindicação de medicamentos da parte D incluem:

• você pagou por uma vacina coberta
• você viajou para fora da área do plano e ficou sem medicamentos e teve que comprá-los
• você recebeu medicação em uma sala de emergência, cirurgia ambulatorial ou clínica por uma farmácia fora da rede durante seu "status de observação"
• você não teve acesso aos seus medicamentos devido a uma emergência ou desastre estadual ou federal e teve que comprá-los

Em alguns casos, se o medicamento não for coberto ou o custo for maior do que o esperado, você pode precisar perguntar ao plano sobre a cobertura.

Se você pagou por um medicamento, pode solicitar um reembolso preenchendo um Formulário de solicitação de determinação de cobertura de modelo. Se você não pagou pelo medicamento, você ou seu médico podem solicitar ao seu plano uma "determinação de cobertura" ou uma exceção para obter a cobertura do medicamento. Você também pode registrar uma apelação por escrito para que o medicamento seja coberto.

Reembolso do Medicare e Medigap

O Medicare paga 80% das despesas cobertas. Se você possui o Medicare original, é responsável pelos 20% restantes pagando franquias, copagamentos e co-seguro.

Algumas pessoas compram seguro suplementar ou Medigap por meio de seguro privado para ajudar a pagar parte dos 20%. Existem 10 planos diferentes que oferecem várias opções de cobertura.

O Medigap pagará apenas pelos itens aprovados pelo Medicare, e você não poderá comprar o Medigap se tiver um plano de vantagem no Medicare. Não há restrições de rede nos planos Medigap. Se o provedor aceitar atribuição, ele aceitará o Medigap.

Se você for a um provedor que aceite a atribuição do Medicare, uma vez que a reclamação tenha sido registrada no Medicare, o saldo poderá ser pago pelo seu plano Medigap. Lembre-se de mostrar seu cartão Medigap junto com o seu cartão Medicare ao seu provedor no momento do serviço.

Depois que o Medicare paga sua parte, o saldo é enviado ao plano Medigap. O plano pagará parte ou todos, dependendo dos benefícios do plano. Você também receberá uma explicação dos benefícios (EOB) detalhando o que foi pago e quando.

Se você foi cobrado ou teve que pagar antecipadamente, você tem um ano a partir da data do serviço para registrar uma reivindicação de reembolso.

Como você registra uma reivindicação de reembolso do Medicare?

Como mencionamos anteriormente, é raro você precisar registrar uma reclamação se tiver o Medicare original (parte A e B) e o provedor de serviços for um provedor participante.

Você pode visualizar quaisquer reclamações pendentes verificando o Aviso de Resumo do Medicare (enviado a cada 3 meses) ou acessando MyMedicare.gov.

A apresentação de uma reclamação é um processo simples. Siga esses passos:

1. Depois de ver as reivindicações pendentes, primeiro chame o provedor de serviços para pedir que arquive a reivindicação. Se eles não puderem ou não arquivarem, você poderá fazer o download do formulário e arquivar a reivindicação.
2. Acesse Medicare.gov e faça o download do formulário de solicitação de pagamento médico do paciente CMS-1490-S.
3. Preencha o formulário seguindo cuidadosamente as instruções fornecidas. Explique em detalhes por que você está registrando uma reclamação (o médico não registrou, o fornecedor cobrou, etc.) e forneça à fatura detalhada o nome e o endereço do fornecedor, o diagnóstico, a data e o local do serviço (hospital, consultório médico) e Descrição dos Serviços.
4. Forneça qualquer informação de suporte que considere útil para reembolso.
5. Certifique-se de fazer e manter uma cópia de tudo o que você está enviando para seus registros.
6. Envie o formulário ao seu contratado do Medicare. Você pode verificar com o diretório do contratado para ver para onde enviar sua solicitação. Isso também é listado por estado no Aviso de Resumo do Medicare, ou você pode ligar para o Medicare pelo telefone 1-800-633-4227.
7. Por fim, se você precisar designar outra pessoa para registrar a queixa ou conversar com o Medicare, preencha o formulário "Autorização para divulgar informações pessoais de saúde".

A linha inferior

O Medicare original paga a maioria (80%) das despesas cobertas pelas Partes A e B se você visitar um provedor participante que aceite a atribuição. Eles também aceitarão o Medigap se você tiver cobertura suplementar. Nesse caso, você raramente precisará registrar uma reivindicação de reembolso.

Você pode acompanhar todas as suas reivindicações pendentes revisando o Aviso de Resumo do Medicare on-line ou quando é enviado pelo correio.

Você tem um ano a partir da data do seu serviço para registrar uma reclamação, caso nunca tenha sido registrada pelo provedor.

Em alguns casos, talvez você precise pagar por seus serviços e registrar uma reivindicação a ser reembolsada. O processo é simples de seguir e a ajuda está disponível. Em caso de dúvidas, ligue para a I-800-MEDICARE ou acesse o Programa Estadual de Assistência Médica em Saúde (SHIP).

Você não registra os formulários de solicitação do Medicare se tiver planos privados do Medicare Advantage, Medigap ou Medicare Part D. O Medigap é pago após o Medicare resolver a reclamação.

Para os planos privados Medicare Advantage e Parte D, você arquiva diretamente com o plano. É uma boa idéia chamar o plano e perguntar como registrar uma reclamação.