Ficar acordado: a maneira surpreendentemente eficaz de tratar a depressão

O primeiro sinal de que algo está acontecendo são as mãos de Angelina. Enquanto conversa com a enfermeira em italiano, ela começa a gesticular, cutucando, moldando e circulando o ar com os dedos. À medida que os minutos passam e Angelina se torna cada vez mais animada, percebo uma musicalidade na voz dela que tenho certeza de que não estava lá antes. As linhas de sua testa parecem amolecidas, e os franzidos e esticados de seus lábios e o enrugamento de seus olhos me dizem tanto sobre seu estado mental quanto qualquer intérprete.

Angelina está voltando à vida, exatamente quando meu corpo está começando a se desligar. São duas da manhã e estamos sentados na cozinha bem iluminada de uma enfermaria de psiquiatria de Milão, comendo espaguete. Há uma dor maçante atrás dos meus olhos, e eu continuo zoneando, mas Angelina não vai dormir por pelo menos mais 17 horas, então estou me preparando para uma noite longa. Caso duvide de sua determinação, Angelina tira os óculos, olha diretamente para mim e usa os dedos polegares e indicadores para abrir a pele enrugada e tingida de cinza ao redor dos olhos. "Occhi aperi", diz ela. Olhos abertos.

Esta é a segunda noite em três que Angelina foi deliberadamente privada de sono. Para uma pessoa com transtorno bipolar que passou os últimos dois anos em uma depressão profunda e incapacitante, pode parecer a última coisa que ela precisa, mas Angelina - e os médicos que a tratam - esperam que seja sua salvação. Por duas décadas, Francesco Benedetti, que chefia a unidade de psiquiatria e psicobiologia clínica do Hospital San Raffaele, em Milão, vem investigando a chamada terapia de vigília, em combinação com a exposição à luz intensa e ao lítio, como forma de tratar a depressão, onde as drogas costumam falhou. Como resultado, psiquiatras nos EUA, Reino Unido e outros países europeus estão começando a perceber, lançando variações disso em suas próprias clínicas. Essas "cronoterapias" parecem funcionar iniciando um relógio biológico lento; ao fazer isso, eles também estão lançando uma nova luz sobre a patologia subjacente da depressão e sobre a função do sono em geral.

"A privação do sono realmente tem efeitos opostos em pessoas saudáveis ​​e com depressão", diz Benedetti. Se você está saudável e não dorme, vai se sentir de mau humor. Mas se você estiver deprimido, isso pode levar a uma melhora imediata no humor e nas habilidades cognitivas. Benedetti acrescenta, porém, que há um problema: depois que você dorme e recupera as horas perdidas de sono, você tem 95% de chance de recaída.

O efeito antidepressivo da privação do sono foi publicado pela primeira vez em um relatório na Alemanha em 1959. Isso capturou a imaginação de um jovem pesquisador de Tübingen na Alemanha, Burkhard Pflug, que investigou o efeito em sua tese de doutorado e em estudos subsequentes durante os anos 1970. Ao privar sistematicamente as pessoas deprimidas do sono, ele confirmou que passar uma única noite acordado poderia tirá-las da depressão.

Benedetti se interessou por essa idéia como jovem psiquiatra no início dos anos 90. O Prozac havia sido lançado apenas alguns anos antes, saudando uma revolução no tratamento da depressão. Mas esses medicamentos raramente eram testados em pessoas com transtorno bipolar. Desde então, a experiência amarga ensinou a Benedetti que os antidepressivos são ineficazes para as pessoas com depressão bipolar.

Seus pacientes precisavam desesperadamente de uma alternativa, e seu supervisor, Enrico Smeraldi, tinha uma idéia na manga. Depois de ler alguns dos primeiros artigos sobre terapia por vigília, ele testou suas teorias em seus próprios pacientes, com resultados positivos. "Sabíamos que funcionava", diz Benedetti. “Pacientes com essas histórias terríveis estavam melhorando imediatamente. Minha tarefa era encontrar uma maneira de fazê-los ficar bem.

Então ele e seus colegas procuraram idéias na literatura científica. Alguns estudos americanos sugeriram que o lítio pode prolongar o efeito da privação do sono, e eles investigaram isso. Eles descobriram que 65% dos pacientes que tomavam lítio mostraram uma resposta sustentada à privação de sono quando avaliados após três meses, em comparação com apenas 10% daqueles que não tomavam o medicamento.

Como mesmo uma soneca curta poderia minar a eficácia do tratamento, eles também começaram a procurar novas maneiras de manter os pacientes acordados à noite e se inspiraram na medicina da aviação, onde luz brilhante estava sendo usada para manter os pilotos alertas. Isso também estendeu os efeitos da privação do sono, de maneira semelhante ao lítio.

“Decidimos dar a eles todo o pacote, e o efeito foi brilhante”, diz Benedetti. No final dos anos 90, eles estavam tratando rotineiramente pacientes com cronoterapia tripla: privação do sono, lítio e luz. As privações do sono ocorreriam a cada duas noites por uma semana, e a exposição à luz intensa por 30 minutos todas as manhãs continuaria por mais duas semanas - um protocolo que eles continuam usando até hoje. "Podemos pensar nisso não como pessoas que privam o sono, mas como modificando ou ampliando o período do ciclo sono-vigília de 24 para 48 horas", diz Benedetti. "As pessoas vão dormir a cada duas noites, mas quando vão dormir podem dormir o tempo que quiserem."

O Hospital San Raffaele introduziu a cronoterapia tripla pela primeira vez em 1996. Desde então, tratou quase mil pacientes com depressão bipolar - muitos dos quais não responderam aos medicamentos antidepressivos. Os resultados falam por si: de acordo com os dados mais recentes, 70% das pessoas com depressão bipolar resistente a medicamentos responderam à cronoterapia tripla na primeira semana e 55% tiveram uma melhora sustentada na depressão um mês depois.

E enquanto os antidepressivos - se eles funcionam - podem levar mais de um mês para ter efeito e, entretanto, podem aumentar o risco de suicídio, a cronoterapia geralmente produz uma diminuição imediata e persistente nos pensamentos suicidas, mesmo após apenas uma noite de privação do sono.

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Angelina foi diagnosticada pela primeira vez com transtorno bipolar 30 anos atrás, quando tinha 30 anos. O diagnóstico seguiu um período de intenso estresse: o marido estava enfrentando um tribunal no trabalho, e eles estavam preocupados em ter dinheiro suficiente para sustentar a si e às crianças. Angelina caiu em uma depressão que durou quase três anos. Desde então, seu humor oscilou, mas ela está mais triste do que nunca. Ela toma um arsenal de medicamentos - antidepressivos, estabilizadores de humor, medicamentos anti-ansiedade e comprimidos para dormir - dos quais ela não gosta porque a fazem se sentir uma paciente, mesmo sabendo que é isso que ela é.

Se eu a conhecesse três dias atrás, ela diz, é improvável que eu a tivesse reconhecido. Ela não queria fazer nada, parou de lavar o cabelo ou de maquiagem e fedia. Ela também se sentiu muito pessimista em relação ao futuro. Após a primeira noite de privação de sono, ela se sentiu mais enérgica, mas isso diminuiu bastante após o sono de recuperação. Mesmo assim, hoje ela se sentiu motivada o suficiente para visitar um cabeleireiro antes de minha visita. Eu elogio sua aparência, e ela dá um tapinha em suas ondas douradas tingidas, agradecendo-me por perceber.

Às três da manhã, seguimos para a sala de luz e entrar é como ser transportado para a frente até o meio-dia. A luz do sol brilha através das clarabóias acima, caindo sobre cinco poltronas alinhadas contra a parede. Isso é uma ilusão, é claro - o céu azul e o sol brilhante nada mais são do que plástico colorido e uma luz muito brilhante - mas o efeito é emocionante, no entanto. Eu poderia estar sentado numa espreguiçadeira ao meio-dia; a única coisa que falta é o calor.

Quando a entrevistei sete horas antes, com a ajuda de uma intérprete, o rosto de Angelina permaneceu inexpressivo como ela respondeu. Agora, às 3h20, ela está sorrindo e até começando a iniciar uma conversa comigo em inglês, que ela alegou não falar. Ao amanhecer, Angelina está me contando a história da família que começou a escrever, que gostaria de retomar e me convidando para ficar com ela na Sicília.

Como algo tão simples como ficar acordado da noite para o dia provocou essa transformação? Desmarcar o mecanismo não é direto: ainda não entendemos completamente a natureza da depressão ou a função do sono, as quais envolvem várias áreas do cérebro. Mas estudos recentes começaram a produzir algumas idéias.

A atividade cerebral de pessoas com depressão parece diferente durante o sono e a vigília do que a de pessoas saudáveis. Durante o dia, acredita-se que os sinais promotores de vigília provenientes do sistema circadiano - nosso relógio biológico interno de 24 horas - nos ajudem a resistir ao sono, sendo esses sinais substituídos pelos que promovem o sono à noite. Nossas células cerebrais também trabalham em ciclos, tornando-se cada vez mais excitáveis ​​em resposta a estímulos durante a vigília, com essa excitabilidade se dissipando quando dormimos. Mas em pessoas com depressão e transtorno bipolar, essas flutuações parecem atenuadas ou ausentes.

A depressão também está associada a ritmos diários alterados de secreção hormonal e temperatura corporal, e quanto mais grave a doença, maior o grau de perturbação. Como os sinais do sono, esses ritmos também são conduzidos pelo sistema circadiano do corpo, que é impulsionado por um conjunto de proteínas em interação, codificadas por 'genes do relógio' que são expressos em um padrão rítmico ao longo do dia. Eles dirigem centenas de diferentes processos celulares, permitindo que eles se comuniquem e se liguem e desliguem. Um relógio circadiano bate em todas as células do corpo, incluindo as células cerebrais, e elas são coordenadas por uma área do cérebro chamada núcleo supraquiasmático, que responde à luz.

“Quando as pessoas estão seriamente deprimidas, seus ritmos circadianos tendem a ser muito baixos; eles não obtêm a resposta usual da melatonina subindo à noite e os níveis de cortisol são consistentemente altos ao invés de cair à noite e à noite ”, diz Steinn Steingrimsson, psiquiatra do Sahlgrenska University Hospital, em Gotemburgo, na Suécia. atualmente executando um teste de terapia de vigília.

A recuperação da depressão está associada a uma normalização desses ciclos. "Acho que a depressão pode ser uma das conseqüências desse achatamento básico dos ritmos circadianos e da homeostase no cérebro", diz Benedetti. "Quando privamos pessoas deprimidas, restauramos esse processo cíclico".

Mas como ocorre essa restauração? Uma possibilidade é que as pessoas deprimidas simplesmente precisem de pressão adicional do sono para iniciar um sistema lento. Pensa-se que a pressão do sono - nosso desejo de dormir - seja causada pela liberação gradual de adenosina no cérebro. Ele se acumula ao longo do dia e se liga aos receptores de adenosina nos neurônios, fazendo-nos sentir sonolentos. As drogas que acionam esses receptores têm o mesmo efeito, enquanto as drogas que os bloqueiam - como a cafeína - nos fazem sentir mais acordados.

Para investigar se esse processo pode sustentar os efeitos antidepressivos da vigília prolongada, pesquisadores da Universidade Tufts em Massachusetts pegaram ratos com sintomas semelhantes à depressão e administraram altas doses de um composto que aciona os receptores de adenosina, imitando o que acontece durante a privação do sono. Após 12 horas, os camundongos haviam melhorado, medidos pelo tempo que passaram tentando escapar quando forçados a nadar ou quando suspensos pelas caudas.

Também sabemos que a privação do sono faz outras coisas no cérebro deprimido. Ele promove mudanças no equilíbrio dos neurotransmissores em áreas que ajudam a regular o humor e restaura a atividade normal em áreas do cérebro que processam emoções, fortalecendo as conexões entre eles.

E, como Benedetti e sua equipe descobriram, se a terapia com vigília inicia um ritmo circadiano lento, a terapia com lítio e luz parece ajudar a mantê-la. O lítio tem sido usado como estabilizador de humor há anos sem que ninguém realmente entenda como funciona, mas sabemos que aumenta a expressão de uma proteína, chamada Per2, que aciona o relógio molecular nas células.

A luz brilhante, entretanto, é conhecida por alterar os ritmos do núcleo supraquiasmático, além de aumentar a atividade nas áreas de processamento de emoções do cérebro mais diretamente. De fato, a Associação Americana de Psiquiatria afirma que a terapia com luz é tão eficaz quanto a maioria dos antidepressivos no tratamento da depressão não sazonal.

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Apesar de seus resultados promissores contra o transtorno bipolar, a terapia com vigília tem sido lenta em outros países. "Você pode ser cínico e dizer que é porque não pode patentear", diz David Veale, psiquiatra consultor do South London e Maudsley NHS Foundation Trust.

Certamente, Benedetti nunca recebeu financiamento farmacêutico para realizar seus testes de cronoterapia. Em vez disso, ele - até recentemente - dependia de financiamento do governo, que geralmente é escasso. Sua pesquisa atual está sendo financiada pela UE. Se ele seguisse a rota convencional de aceitar dinheiro da indústria para realizar testes de drogas com seus pacientes, ele brinca, provavelmente não estaria morando em um apartamento de dois quartos e dirigindo um Honda Civic de 1998.

A tendência para soluções farmacêuticas manteve a cronoterapia abaixo do radar para muitos psiquiatras. "Muitas pessoas simplesmente não sabem disso", diz Veale.

Também é difícil encontrar um placebo adequado para privação de sono ou exposição à luz brilhante, o que significa que não foram realizados grandes estudos randomizados, controlados por placebo, de cronoterapia. Por causa disso, há algum ceticismo sobre o quão bem ele realmente funciona. "Embora haja um interesse crescente, acho que muitos tratamentos com base nessa abordagem ainda não são usados ​​rotineiramente - as evidências precisam ser melhores e existem algumas dificuldades práticas na implementação de coisas como privação de sono", diz John Geddes, professor de psiquiatria epidemiológica da Universidade de Oxford.

Mesmo assim, o interesse nos processos subjacentes à cronoterapia está começando a se espalhar. "As idéias sobre a biologia do sono e dos sistemas circadianos agora estão fornecendo metas promissoras para o desenvolvimento do tratamento", diz Geddes. "Isso vai além dos produtos farmacêuticos - ter como alvo o sono com tratamentos psicológicos também pode ajudar ou até prevenir distúrbios mentais".

No Reino Unido, EUA, Dinamarca e Suécia, psiquiatras estão investigando a cronoterapia como tratamento para a depressão geral. "Muitos dos estudos realizados até agora foram muito pequenos", diz Veale, que atualmente está planejando um estudo de viabilidade no Maudsley Hospital, em Londres. "Precisamos demonstrar que é viável e que as pessoas podem aderir."

Até agora, quais estudos foram realizados produziram resultados mistos. Klaus Martiny, que pesquisa métodos não medicamentosos para o tratamento da depressão na Universidade de Copenhague, na Dinamarca, publicou dois ensaios analisando os efeitos da privação do sono, juntamente com a luz da manhã diariamente e a hora de dormir regular na depressão geral. No primeiro estudo, 75 pacientes receberam o antidepressivo duloxetina, em combinação com cronoterapia ou exercício diário. Após a primeira semana, 41% do grupo de cronoterapia experimentou uma redução pela metade dos sintomas, em comparação com 13% do grupo de exercícios. E às 29 semanas, 62% dos pacientes com terapia de vigília estavam livres de sintomas, em comparação com 38% daqueles no grupo de exercícios.

No segundo estudo de Martiny, pacientes hospitalizados gravemente deprimidos que não responderam a medicamentos antidepressivos receberam o mesmo pacote de cronoterapia que um complemento aos medicamentos e à psicoterapia que eles estavam passando. Após uma semana, aqueles no grupo de cronoterapia melhoraram significativamente mais do que o grupo que recebeu tratamento padrão, embora nas semanas subsequentes o grupo controle tenha recuperado o controle.

Ninguém ainda comparou a terapia de vigília frente a frente com antidepressivos; nem foi testado contra terapia com luz intensa e somente lítio. Mas mesmo que seja eficaz apenas para uma minoria, muitas pessoas com depressão - e mesmo psiquiatras - podem achar atraente a idéia de um tratamento sem drogas.

"Sou um traficante de pílulas para ganhar a vida e ainda me atrai a fazer algo que não envolva pílulas", diz Jonathan Stewart, professor de psiquiatria clínica na Universidade de Columbia, em Nova York, que atualmente está acordando. ensaio clínico no Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York.

Ao contrário de Benedetti, Stewart apenas mantém os pacientes acordados por uma noite: "Não consegui ver muitas pessoas concordando em ficar no hospital por três noites, e isso também requer muita enfermagem e recursos", diz ele. Em vez disso, ele usa algo chamado avanço da fase do sono, onde nos dias após uma noite de privação do sono, o tempo que o paciente vai dormir e acorda é sistematicamente antecipado. Até agora, Stewart tratou cerca de 20 pacientes com este protocolo e 12 mostraram uma resposta - a maioria deles durante a primeira semana.

Também pode funcionar como profilático: estudos recentes sugerem que adolescentes cujos pais definem - e conseguem impor - horários de dormir mais cedo correm menos risco de depressão e pensamento suicida. Como a terapia da luz e a privação do sono, o mecanismo preciso não é claro, mas os pesquisadores suspeitam que um ajuste mais próximo entre o tempo de sono e o ciclo natural claro-escuro seja importante.

Mas o avanço da fase do sono até agora falhou em atingir o mainstream. Stewart aceita que não é para todos. "Para quem trabalha, é uma cura milagrosa. Mas, assim como o Prozac não melhora a todos que o tomam, nem isso ”, diz ele. "Meu problema é que não tenho ideia antecipada de quem vai ajudar."

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A depressão pode atingir qualquer pessoa, mas há evidências crescentes de que variações genéticas podem atrapalhar o sistema circadiano para tornar certas pessoas mais vulneráveis. Várias variações dos genes do relógio têm sido associadas a um risco elevado de desenvolver transtornos do humor.

O estresse pode então agravar o problema. Nossa resposta a ele é amplamente mediada pelo hormônio cortisol, que está sob forte controle circadiano, mas o próprio cortisol também influencia diretamente o tempo de nossos relógios circadianos. Portanto, se você tem um relógio fraco, a carga adicional de estresse pode ser suficiente para derrubar o sistema.

De fato, você pode desencadear sintomas depressivos em ratos expondo-os repetidamente a um estímulo nocivo, como um choque elétrico, do qual eles não conseguem escapar - um fenômeno chamado desamparo aprendido. Diante desse estresse contínuo, os animais acabam desistindo e exibindo comportamentos semelhantes à depressão. Quando David Welsh, psiquiatra da Universidade da Califórnia, em San Diego, analisou o cérebro de ratos que apresentavam sintomas depressivos, ele encontrou ritmos circadianos interrompidos em duas áreas críticas do circuito de recompensa do cérebro - um sistema que está fortemente envolvido na depressão.

Mas o galês também mostrou que um sistema circadiano perturbado pode causar sintomas semelhantes aos da depressão. Quando ele pegou ratos saudáveis ​​e derrubou um gene do relógio principal no relógio principal do cérebro, eles se pareciam com os ratos deprimidos que ele estudava anteriormente. "Eles não precisam aprender a ficar desamparados, eles já estão desamparados", diz Galês.

Portanto, se os ritmos circadianos interrompidos são uma causa provável de depressão, o que pode ser feito para prevenir e não tratá-los? É possível fortalecer seu relógio circadiano para aumentar a resiliência psicológica, em vez de remediar os sintomas depressivos ao renunciar ao sono?

Martiny acha que sim. Atualmente, ele está testando se a manutenção de um horário diário mais regular poderia impedir que seus pacientes deprimidos recaíssem depois que se recuperassem e fossem liberados da ala psiquiátrica. "É aí que o problema geralmente surge", diz ele. "Uma vez descarregadas, a depressão piora novamente."

Peter é um assistente de cuidados de 45 anos de Copenhague que luta contra a depressão desde o começo da adolescência. Como Angelina e muitos outros com depressão, seu primeiro episódio seguiu um período de intenso estresse e agitação. Sua irmã, que mais ou menos o criou, saiu de casa aos 13 anos, deixando-o com uma mãe desinteressada e um pai que também sofria de depressão severa. Logo depois, seu pai morreu de câncer - outro choque, pois ele mantinha seu prognóstico oculto até a semana anterior à sua morte.

A depressão de Peter o viu hospitalizado seis vezes, inclusive por um mês em abril passado. "De certa forma, estar no hospital é um alívio", diz ele. No entanto, ele se sente culpado pelo efeito que isso causa em seus filhos, de sete e nove anos. "Meu filho mais novo disse que chorava todas as noites que eu estava no hospital, porque eu não estava lá para abraçá-lo."

Então, quando Martiny contou a Peter sobre o estudo que acabara de começar a recrutar, ele prontamente concordou em participar. Apelidada de 'terapia de reforço circadiano', a idéia é fortalecer os ritmos circadianos das pessoas, incentivando a regularidade nos horários de sono, vigília, refeição e exercício e incentivando-as a passar mais tempo ao ar livre, expostas à luz do dia.

Durante quatro semanas depois de deixar a enfermaria psiquiátrica em maio, Peter usava um dispositivo que rastreia sua atividade e sono, e ele preenchia questionários regulares de humor. Se houvesse algum desvio em sua rotina, ele receberia um telefonema para descobrir o que havia acontecido.

Quando eu encontro Peter, brincamos sobre as linhas bronzeadas ao redor de seus olhos; obviamente, ele está levando o conselho a sério. Ele ri: “Sim, estou indo ao ar livre para o parque e, se o tempo estiver bom, levo meus filhos à praia, para caminhadas ou para o parquinho, porque então recebo luz e isso melhora meu humor . ”

Essas não são as únicas mudanças que ele fez. Ele agora se levanta às 6 da manhã para ajudar a esposa com os filhos. Mesmo que ele não esteja com fome, ele toma café da manhã: normalmente, iogurte com muesli. Ele não tira cochilos e tenta estar na cama às 22h. Se Peter acorda de noite, pratica a atenção plena - uma técnica que adotou no hospital.

Martiny pega os dados de Peter em seu computador. Isso confirma a mudança em direção aos horários de sono e vigília anteriores e mostra uma melhoria na qualidade do sono, refletida nas pontuações de humor. Imediatamente após a sua saída do hospital, a média foi de 6 em 10, mas depois de duas semanas eles aumentaram para 8 ou 9 consistentes e, um dia, ele conseguiu um 10. No início de junho, ele voltou ao trabalho. no lar, onde trabalha 35 horas por semana. "Ter uma rotina realmente me ajudou", diz ele.

Até agora, Martiny recrutou 20 pacientes para o julgamento, mas seu objetivo é 120; portanto, é muito cedo para saber quantos responderão da mesma maneira que Pedro, ou mesmo se sua saúde psicológica será mantida. Mesmo assim, há evidências crescentes de que uma boa rotina de sono pode ajudar nosso bem-estar mental. De acordo com um estudo publicado na Lancet Psychiatry em setembro de 2017 - o maior estudo randomizado de uma intervenção psicológica até o momento - insones que foram submetidos a um curso de dez semanas de terapia cognitivo-comportamental para resolver seus problemas de sono mostraram reduções sustentadas na paranóia e experiências alucinatórias como resultado. Eles também experimentaram melhorias nos sintomas de depressão e ansiedade, menos pesadelos, melhor bem-estar psicológico e funcionamento diário, e eram menos propensos a sofrer um episódio depressivo ou transtorno de ansiedade durante o curso do julgamento.

Sono, rotina e luz do dia. É uma fórmula simples e fácil de entender. Mas imagine se isso realmente pudesse reduzir a incidência de depressão e ajudar as pessoas a se recuperarem mais rapidamente. Além de melhorar a qualidade de inúmeras vidas, economizaria dinheiro para os sistemas de saúde.

No caso da terapia de vigília, Benedetti alerta que não é algo que as pessoas devam tentar administrar a si mesmas em casa. Especialmente para quem tem transtorno bipolar, existe o risco de desencadear uma mudança para a mania - embora, na sua experiência, o risco seja menor do que o causado pelos antidepressivos. Também é difícil manter-se acordado durante a noite e alguns pacientes voltam temporariamente à depressão ou entram em um estado de humor misto, o que pode ser perigoso. "Quero estar lá para falar sobre isso quando acontecer", diz Benedetti. Estados mistos costumam preceder tentativas de suicídio.

Uma semana depois de passar a noite acordada com Angelina, ligo para Benedetti para verificar seu progresso. Ele me diz que, após a terceira privação do sono, ela experimentou uma remissão completa de seus sintomas e voltou à Sicília com o marido. Naquela semana, eles deveriam estar comemorando seu 50º aniversário de casamento. Quando perguntei se ela achava que o marido notaria alguma alteração em seus sintomas, ela disse que esperava que ele notasse a mudança em sua aparência física.

Esperança. Depois que ela passou mais da metade de sua vida sem ela, suspeito que seu retorno seja o presente de aniversário de ouro mais precioso de todos.